Daftar Peminat Mahasiswa Baru Jalur Khusus

Silahkan daftar terlebih dahulu jika belum memiliki akun portal (isi form dibawah ini) :

Nama Lengkap *

Status Awal Masuk *

Baru

Pindahan

Kelas*

Reguler

Karyawan

Asal Sekolah * (Pilih data yang sesuai SMA/SMK)

Tahun Lulus (SLTA) *

Alamat Tinggal *

HP *

Email *

No Referensi *